22.01.2018
A terhességi cukorbetegség diagnosztikájának fejlődése
A terhességi diabétesz a leggyakoribb metabolikus (anyagcsere) komplikáció a várandósság ideje alatt. A terhesség alatt felismerésre kerülő gesztációs (terhességi) diabetes mellitus (GDM) az összes terhességre vetítve közel 7% (1-14%).
A GDM-nek mind az anyára, mind a magzatra nézve súlyos következményei lehetnek kezeletlen esetben. Az anyai oldalon magas vérnyomás, preeclampsia (terhességi toxémia), császármetszés nagyobb valószínűsége és a terhesség után is fennálló diabétesz mellitus kialakulása a gyakoribb tünet. A magzat esetében macrosomia (szülési időre számított nagy magzati súly), újszülöttkori hipoglikémia, szülési trauma, veleszületett rendellenességek, magas bilirubin szint, alacsony kálcium szint vagy respiratórikus distressz (újszülöttkori légzési/keringési zavar) szindróma alakulhat ki.
Történelmi áttekintés:
Az első Bennewitz volt 1824-ben, aki egy terhessége alatt “olthatatlan szomjúsággal” és jelentős mennyiségű vizeletürítéssel, valamint a “vizelet mennyiségi és minőségi változásával” járó kórképet írt le. A páciens 3 egymás utáni terhességet viselt ki hasonló tünetek mellett, az egyik újszülött 5,5 kg súlyú volt. A vizelete nagy mennyiségű szacharint tartalmazott.
Később, 1882-ben Duncan 16 diabétesz tüneteit mutató nő 22 terhességét vizsgálta. A halálozási arány anyai részről 60%-os, magzati részről 47 %-os volt. Az alábbi következtetéseket vonta le ezekből az esetekből Duncan:
1. diabétesz kialakulhat terhesség alatt
2. létezhet olyan diabétesz, ami csak a terhesség ideje alatt áll fenn, máskor nem
3. fokozhatja a császármetszés gyakoriságát a terhesség befejezéseként
4. képes teherbe esni diabéteszes nő
5. gyakran végződik a magzat halálával a diabéteszes terhesség
Ez az igen magas halálozási arány megmaradt az 1900-as évekig. Ekkor még az egyetlen diagnosztikai lehetőség a vizelet cukor meghatározás volt.
1898-ban Brocard azt találta, hogy a terhes nők kevésbé tolerálják a cukor fogyasztását, mint a nem terhes nők. Két órával 50 g cukor elfogyasztása után a terhes nők vizeletében 50%-ban, míg nem terhes nők esetében csak 11%-ban talált cukrot. Újabb terhességek során újra megjelent a vizeletben a cukor.
Az inzulin 1920-as felfedezése után Skipper azt találta, hogy bár az anyai halálozás csökkent, de a magzati nem. A halál okának a rossz metabolikus kontrollt tartotta. Túlfejlődött magzatok, veleszületett rendellenességek irányították figyelmét néhány fontos megállapítás felé, amik kis módosításokkal ma is érvényben vannak:
1. minden terhes nő, aki cukrot ürít a vizeletében kivizsgálandó
2. császármetszés szükséges nagy magzat esetén
3. amint lehet, az anyatejes táplálást el kell kezdeni
Az 1950-es évek alkották meg a GDM nevezéktanát, illetve Dr. Priscilla White által egyfajta klasszifikációt, amit többször módosítottak és kiegészítettek.
Szűrés:
A GDM azon kórképek közé tartozik, ami multidiszciplináris együttműködés nélkül eredményesen nem kezelhető. A GDM-es betegek kezelésében szülész-nőgyógyász, diabetológus, labordiagnoszta és gyerekgyógyász együttműködése szükséges.
Az első szűrővizsgálat Wilkerson nevéhez fűződik, aki 1957-ben javasolta a 3 órás OGTT (orális glükóz tolerancia teszt= éhomi vércukorszint mérés után adott mennyiségű cukor elfogyasztása mellett adott időpontokban mért vércukorszintek elemzése) elvégzését olyan pácienseknél, akiknek a családjában előfordult diabétesz, terhességi glükózuriájuk és nagy súlyú magzatuk volt. Ezen rizikóval nem rendelkező terheseknél elégségesnek tartották az 1 órás OGTT végzését 50 g cukor elfogyasztása után.
Teszt
Vércukor/1 órás
Wilkerson
50 g OGTT
<7,2 mmol/l
A labordiagnoszta feladata nem volt könnyű ebben az időben, hisz a meghatározásokat teljes vérből végezték és nem csak kizárólag a cukrot mérte a reakció. A módszer finomítását ezért a következő évtizedre Mahan és O’Sullivan munkássága alapján végezték. 750, főleg második és harmadik trimeszterben lévő terhes nő 100 g cukorral végzett OGTT eredményei alapján azt találták, hogy a terhes nők 2. és 3. órás vércukor szintje magasabb, mint a normál, nem terhes nőké. Ezzel igazolódni látszott, hogy a terhes nőknek károsodott a glükóz toleranciájuk.
Teszt
Éhomi
vércukor
1 órás
vércukor
2 órás
vércukor
3 órás
vércukor
Mahan & O’Sullivan
100 g OGTT
(teljes vér)
5 mmol/l
9,2 mmol/l
8 mmol/l
6,9 mmol/l
Tehát a teljes vérből Somogyi módszerrel mért vércukor szintek közül, ha már kettő a fenti értékeken kívül esett, akkor a GDM diagnózis kimondható volt.
A következő években a labordiagnosztika fejlődésével az értékek újabb finomítása következett. Mivel a plazma/szérum glükóz koncentrációja 14-15%-al magasabb, mint a teljes vér glükóz koncentrációja, így a technika fejlődésével újra kellett gondolni a referencia értékhatárokat. Új meghatározási módszerek, új analizátorok segítették a diagnosztikát.
Létrehozták az első nemzetközi workshop-ot a GDM diagnosztikai kérdések egységesítésére, amit 1979-ben Chicagóban rendeztek. Annak ellenére, hogy már az ötödik ilyen nemzetközi workshop-ot tartották 1979 és 2005 között még mindig nem volt konszenzus az optimális GDM határértékekben. Innentől számtalan módosítás és ajánlás következett, melyből párat az alábbi táblázat tartalmaz.
Teszt
Éhomi vércukor
1 órás vércukor
2 órás vércukor
3 órás vércukor
Diagnosztikus kritérium
NDDG* 1979
100 g OGTT
(plazma )
5,8 mmol/l
10,5 mmol/l
9,2 mmol/l
8 mmol/l
2 vagy több limit felett
Carpenter 1982
100 g OGTT
(plazma-enzimatikus)
5,3 mmol/l
10 mmol/l
8,6 mmol/l
7,7 mmol/l
2 vagy több limit felett
WHO** 1998
75 g OGTT
(plazma)
7 mmol/l
-
7,7
-
1 limit felett
ADA***2004
100 g OGTT
5,3 mmol/l
10 mmol/l
8,6 mmol/l
7,7 mmol/l
2 vagy több limit felett
ADA 2009
100 g OGTT/75 g OGTT
5,3 mmol/l
10 mmol/l
8,6 mmol/l
-
2 vagy több limit felett
ADA 2011/IADPSG ****2010
75 g OGTT (plazma)
5,1 mmol/l
10 mmol/l
8,5 mmol/l
-
1 limit felett
*National Diabetes Data Group,**World Health Organization, ***American Diabetes Association, ****International Association of Diabetes Pregnancy Study Group
A GDM terhesség alatti diagnosztikájában igen fontos lépés volt a HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) tanulmány, melyben közel 23 000 terhesség kimenetelét vizsgálták. A 24-32. terhességi hét között elvégezték a 75 g-os OGTT-et, valamint az elsődlegesnek ítélt kimeneti jellemzőket is megvizsgálták. Ezek a következők voltak:
1. 90 percentilisnél nagyobb születési súly
2. császármetszés
3. újszülött hypoglikémiája
4. újszülött hiperinsulinémia (köldökzsinór vér C peptid szint)
2010-ben a HAPO vizsgálat eredményeire építve egy nemzetközi munkacsoport (IADPSG= International Association of Diabetes Pregnancy Study Group) az alábbi kritériumrendszert állította fel:
IADPSG 2010
Teszt
Éhomi vércukor
1 órás vércukor
2 órás vércukor
Diagnosztikus kritérium
manifeszt diabétesz
7 mmol/l
-
-
és/vagy random vércukor 11,1 mmol/l felett
és/vagy HbA1c6,5 % felett
GDM
75 g OGTT (plazma)
5,1 mmol/l
10 mmol/l
8,5 mmol/l
1 limit felett
terhes nő
24-28 terhességi héten 75 g OGTT 2 órás
Ezen új határértékek, illetve a 2 helyett 3 ponton történő értékelés, a GDM-el diagnosztizált páciensek számát drasztikusan megnövelte. Magyarországi adatok alapján közel megkétszerezte. (AZ USAban 7%ról 18%-ra nőtt.)
AZ IADPSG új határértékeket elfogadta a WHO, az ADA, valamint az európai nőgyógyászok szövetsége is. Sok országban, köztük Kanadában, Németországban, Olaszországban, Kínában és Ausztráliában adaptálták az IADPSG kritériumokat. Még sincs egyetértés. Hatalmas vita zajlik a diagnosztikai határértékek világszerte történő egységesítése okán.
AZ USA-ban 2011-ben az ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist), az amerikai nőgyógyászok szövetsége úgy találta, hogy az új értékekkel megnövekedett GDM-es terhességek száma csak növeli az egészségügyi költségeket, de nem bizonyított, hogy klinikailag szignifikáns módon javítaná az anyai és a magzati kimenetelét a terhességeknek. Így ők továbbra is a jelenleg érvényben lévő 2 lépéses módszert ajánlják:
Teszt Éhomi vércukor 1 órás vércukor 2 órás vércukor 3 órás vércukor Diagnosztikus kritérium ACOG 1. lépés: 50 g cukor 7,7 mmol/l Nem éhgyomorra kell az 50 g cukrot meginni!* ACOG
2. lépés:100 g cukor
5,3 mmol/l
10 mmol/l 8,6 mmol/l 7,7 mmol/l 2 vagy több limit felett
*Csak ennek pozitivitása esetén kell a 2. lépést elvégezni.
Hazánkban a szakma hasonló mértékben követi a nemzetközi ajánlásokat, a Magyar Diabetes Társaság (MDT) egy multidiszciplináris Diabetesszel Társuló Terhességgel Foglalkozó Munkacsoportot hozott létre. Az általuk megfogalmazott ajánlás 2016 februárjában jelent meg, ami a következőket tartalmazza:
1. Teljes körű terhességi szűrés – a korábbi rendeleteknek megfelelően.
2. Koraterhességben, a gravida első laboratóriumi vizsgálata során, manifeszt diabetes
szűrése, a terhes gondozás új szakmai javaslatának (EMMI rendelet) megfelelően.
Javasolt módszer: éhomi vércukorvizsgálat, random vércukor meghatározás.
Terhesség alatt felismert, manifeszt diabetes kórismézhető, ha
- az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥7,0 mmol/l és/vagy
- a random (tetszőleges időpontban vett) vércukor (vénás plazmában mérve)
≥11,1 mmol/l
3. GDM szempontjából nagy kockázatú személyeken (életkor >35 év, BMI > 30 kg/m2, diabetes előfordulása az első fokú rokonok között, anamnézisben korábbi szénhidrát-anyagcserezavar, terhelő szülészeti anamnézis [halvaszülés, koraszülés, méhen belüli
elhalás, fejlődési rendellenességgel világra hozott gyermek, >4000g-os magzat
világrahozatala], ikerterhesség, asszisztált reprodukcióval létrejött terhesség)
manifeszt diabetes kizárása után a 16-18. terhességi hét között 75 grammos OGTT
végzése gestatios hyperglykaemia felismerésére, a 4. pontban felsorolt értékelési
szempontokkal. Amennyiben ezen OGTT negatív eredményű, a 24-28. héten
megismétlendő.
4. A terhesség 24-28. hetében 75 grammos OGTT végzése (amennyiben korábban
manifeszt diabetes kizárható volt). Gestatios hyperglykaemia áll fenn, ha
- az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥5,6 mmol/l és/vagy
- a kétórás érték ≥7,8 mmol/l
(A cukoroldat elfogyasztása előtt ujjbegyes vércukorméréssel tájékozódó vércukormérés
javasolt diabetes kizárására)
5. Rizikócsoportba tartozóknál a 4. pontban felsoroltak szerint negatív OGTT esetén
egyéni mérlegelés alapján a terhesség 30-32. hetében ismételt vizsgálat mérlegelhető.
A terhesség alatt felismert bármely típusú glukóz anyagcserezavar intenzív,
interdiszciplináris diabetológiai szakellátást igényel. Szükséges az anyagcserezavar terhesség
utáni reklasszifikálása is.
Összefoglalva elmondható,, hogy a GDM egy viszonylag gyakori, mind az anyát, mind a magzatot súlyosan károsító állapot. Diagnosztikai bizonytalansága és a teljes konszenzus hiánya hűen tükrözi, hogy mennyire széles az orvos szakmai érintettség a kezelésben, illetve a minimális határérték változtatásával is milyen nagy az eltérés a ráfordított egészségügyi költségek tekintetében. Abban azonban minden irányelv egyetért, hogy egy menedzselhető problémával állunk szemben, melynek a szoros követése és szűrése elengedhetetlen.
Irodalom:
1. A Magyar Diabetes Társaság Diabétesszel Társuló Terhességgel foglalkozó Munkacsoportja tájékoztatója a terhesség alatti glukóz anyagcserezavarok felismerésére javasolt vizsgálatokkal kapcsolatban
2. Historical facts of screening and diagnosingdiabetes in pregnancy
Carlos Antonio Negrato and Marilia Brito Gomes
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy
Boyd E. Metzger, Steven G. Gabbe, Bengt Persson, Lynn P. Lowe, Alan R. Dyer, Jeremy J.N. Oats, Thomas A. Buchanan
Diabetes Care Jul 2010, 33 (7) e98; DOI: 10.2337/dc10-0719
4. New Consensus Criteria for GDM - Problem solved or a Pandora’s box?
Robert G. Moses
Diabetes Care Mar 2010, 33 (3) 690-691; DOI: 10.2337/dc09-2306
5. https://arup.utah.edu/media/gdm/GDM%20Screening_ARUP-Final.pdf
Szerző: Dr. Kocsis Andrea