A szívroham kizárására szolgáló nagy érzékenységű troponin teszt használatáról

             16.02.2018      

Az akut mellkasi fájdalommal sürgősségi osztályon megjelenő betegek ellátása és diagnosztizálása sokszor nagy kihívást jelent. Akut koronária szindróma (ACS) esetén a mellkasi fájdalom lehet a vezető tünet.

Az akut koronária szindróma potenciálisan életveszélyes, korszerű kezelés nélkül magas (rövid- és hosszútávú) halálozással járó betegség. Nagyszámú beteget érint, az új esetek száma 30 000 fő felett van éves szinten. EKG-val (elektrokardiográf) két fő forma különíthető el, az  ST-elevációs szívizom infarktus (STEMI) és a nem ST-elevációs ACS (NSTE-ACS).Ezek kezelése részben azonos, részben azonban az ellátás során a döntéseket más algoritmusok alapján kell meghozni.

Ezek függvényében 2017 elején az Egészségügyi Szakmai Kollégum Kardiológiai tagozata a “2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation”című Európai Kardiológiai Társaság irányelvét adaptálta.

A szerkesztők véleménye szerint a témaválasztás oka és a hazai helyzet az, hogy

az ST elevációval nem járó ACS-es betegek száma évről évre nő, számuk 1,5–2-szerese az ST elevációval járó betegekének. Ezen betegcsoport idősebb, több a társbetegsége, és a kilátásaik korszerű ellátás nélkül legalább olyan rosszak, mint a STEMI kórjóslata. Ugyanakkor a hazai invazív kardiológiai centrumok hálózata által biztosított bázissal, ma már minden beteg számára időben elérhető a legkorszerűbb ellátás. Ezzel a betegség kórjóslata jelentős mértékben javítható, a halálozás harmadára csökkenthető. A betegek ellátásában az egészségügyi ellátórendszer számos területe érintett lehet, éppen ezért fontos az ellátás lényegének széles körű ismerete.

Az akut szívinfarktus diagnosztikájának alapja a klinikai megjelenés, a 12 elvezetéses EKG értékelése, valamint a kardialis (szív) biomarkerek (troponin (cTn), kreatin-kináz, mioglobin) meghatározása. A rizikófelmérést kockázat becslő pontozórendszerek segíthetik (TIMI, PURSUIT, GRACE).

A troponin I és a troponin T a szívizomsejtekben található strukturális fehérjék. 95%-uk kötött, míg egy jóval kisebb arányuk nem kötött formában van jelen a szívizomsejtekben. A perifériás vérben kimutatható és emelkedő koncentrációt mutató troponinszint a szívizom károsodás igen érzékeny és specifikus markere. Szívizomsejtek irreverzibilis (vissza nem fordítható) károsodása esetén a perifériás vérben kimutatható troponin koncentráció jellegzetes emelkedést mutat az időfüggvényében, amit a nem kötött troponin azonnali kiáramlása, majd a kötésből felszabadult troponin keringésben való megjelenése magyaráz.

Magas érzékenységű (high-sensitive) troponin (hs-cTnI vagy hs-cTnT) tesztnek azt a mérési módszert tekintjük, amely a vizsgálatba bevont egészséges populációtöbb mint 50%-ában kimutatja a keringőtroponin-t. A határértéket az egészséges populáció 99 percentilis értékénél adták meg. Ezen érték felett tekintik kórosnak a hs-cTnI vagy hs-cTnT szintet.

Így a magyar ajánlás a következő mondatot javasolja:

Amennyiben magas érzékenységű szív eredetű troponin tesztek elérhetőek, akkor javasolt a gyors „kizárási” protokoll használata 0 és 3 óránál.

A teszt további ismétlése szükséges 3–6 óránál, ha az első két troponin mérés nem perdöntő és a klinikai állapot továbbra is ACS-t sugall.

Kiegészítésképpen azonban megállapítható:

1. A hs-cTn érték növekedése önmagában még nem egyenlő a szívinfaktus diagnózisával.

2. Mivel a hs-cTn meghatározás a hagyományos módszerrel nem detektálható troponint is kimutatja, ezért az akut szívizom károsodás ezzel a módszerrel korábban jelezhető.

3. A keringésben a hs-cTn szintje nemcsak irreverzibilis szívizom károsodás esetén emelkedhet meg, hanem egyébként egészséges egyénekben akár átmeneti tachycardiát (szapora szívverést), megerőltető fizikai munkát követően is, jóllehet ilyenkor a hs-cTn abszolút koncentrációja alacsony.

Troponin emelkedéssel járó kórképek:

• Szívritmuszavarok
• Szívelégtelenség
• Súlyos magas vérnyomás
• Kritikus állapot (pl. sokk/szepszis/égések)
• Szívizom gyulladás
• Tüdőembólia
• Veseelégtelenség
• Akut neurológiai esemény (pl. stroke vagy szubarachnoidealis vérzés)
• Szívizom zúzódás vagy szíven végzett beavatkozások
• Pajzsmirigy alul- vagy túlműködés
• Szívizomra toxikus gyógyszerek
• Extrém sporttevékenység

1. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/3/267/2466099

2. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve az ST elevációval nem járóacut coronaria syndromáról 2017. EüK. 3. szám közlemény 13

http://www.hbcs.hu/uploads/jogszabaly/2483/fajlok/acut_coronaria_syndroma.pdf

szerző:

Dr. Kocsis Andrea