A cikk utoljára felülvizsgálva:
A cikk utoljára módosult: 14.08.2017.

Mi ez az állapot?

A diabetes mellitus nevet annak az állapotcsoportnak adták, amelyben a páciens képtelen inzulintermelésre és -felhasználásra. „A Centers for Disease Control and Prevention” (2002-es adat) szerint az USA-ban kb. 18 millió ember diabéteszes, és 5 milliónyi ember még nincs tudatában, hogy diabétesz károsítja az egészségét. A diabétesz megbontja az inzulin és glükóz közötti normál egyensúlyt. Táplálkozás után a szénhidrátok rendszerint glükózra vagy más egyszerű cukrokra bomlanak le. Ez a vércukor szintjének emelkedését okozza és serkenti a hasnyálmirigyet, hogy inzulint bocsásson ki a véráramba.

Az inzulin egy hormon, amelyet a hasnyálmirigy béta-sejtjei termelnek. Ez szabályozza a glükóz szállítását a szervezet legtöbb sejtjében és a glukagonnal, egy másik hasnyálmirigyhormonnal együtt működik, hogy a vércukor szintjét egy szűk tartományon belül tartsa. Ha kevés vagy hatástalan inzulin van jelen, vagy a szervezet sejtjei ellenállnak a hatásának (inzulinrezisztencia), akkor a véráramban a cukorszint magas marad és a szervezet sejtjei „éheznek”. Ez az inzulinhiány súlyosságától függően akut vagy krónikus problémákat okozhat. Az energiatermeléshez a szervezet legtöbb szövete a glükózra támaszkodik, és az összes, de néhány közülük különösen – mint az agy és az idegrendszer – szorosan függ az inzulin közvetített transzporttól. 

Az akut hyperglykaemia (magas vércukorszint) orvosi vészhelyzet lehet. A szervezet úgy próbál megszabadulni a fölös mennyiségű cukortól, hogy a szervezetből megnövekedett vizeletürítéssel tisztítja ki. Ez a folyamat dehidratációt (kiszáradást) okozhat, és felboríthatja a szervezet elektrolit-egyensúlyát, mivel nátrium és kálium is távozik a vizelettel. Mivel cukor nem áll a sejtek rendelkezésére, a szervezet a zsírok lebontásával próbál alternatív energiaforráshoz jutni. Ez a kevésbé hatékony módszer ketonok felépítéséhez vezet (a zsírmetabolizmus melléktermékei), és felborítja a szervezet sav-bázis egyensúlyát. Ellenőrizetlenül az akut hyperglykaemia veseelégtelenséghez, eszméletvesztéshez és halálhoz vezethet.

A glükózszintet, amely idővel emelkedik, és krónikusan magassá válik, kezdetben nem észleli a páciens. A szervezet megnövekedett mennyiségű inzulin termelésével és a cukor vizelettel való ürítésével próbálja meg kontrollálni a vércukor mennyiségét. A tünetek rendszerint akkor jelentkeznek, amikor a szervezet tovább már nem képes normalizálni a magas vércukorszintet. A krónikus hyperglykaemia testszerte az erek, idegek és szervek hosszan tartó károsodását okozhatja, és egyéb olyan állapotokhoz is vezethet, mint pl.: a magas vérnyomás, a stroke (szélütés) és a kardiovaszkuláris betegségek. A hyperglykaemiából eredő károsodások halmozottak, és az előtt kezdődnek, mielőtt a betegben tudatosul, hogy diabétesze van. Minél előbb mutatják ki az állapotot, annál jobb az esély a komplikációk minimalizálására.

 

Fő típusok

A diabétesznek három fő típusa van: az 1. típusú, a 2. típusú és a terhességi (gesztációs) diabétesz. A hasnyálmirigy betegsége és/vagy sérülése szintén okozhat diabéteszt, ha az inzulintermelő béta-sejtek elpusztulnak.

Az 1. típusú diabétesz, amelyet inzulinfüggő vagy fiatalkori diabétesznek szoktak nevezni, az Egyesült Államokban az esetek kb. 10%-át teszi ki. Az 1. típusú diabéteszt a legtöbb esetben 30 év alatt diagnosztizálják. A tünetek hirtelen jelentkeznek és a diagnózist gyakran a sürgősségi ellátás során állapítják meg. A páciens súlyosan beteg vagy akár komatózus is lehet, nagyon magas cukorszinttel és magas ketonszinttel. Az 1. típusú diabéteszes páciens inzulinszintje alacsony vagy hiányzik. A páciens bármely inzulintermelő béta-sejtje, amely még létezik a diagnózis felállításának időpontjában, általában elpusztul 5-10 éven belül, és a páciens túlélési esélye teljesen a helyes mennyiségű inzulin adagolásától függ.

Az 1. típusú diabétesz pontos oka nem ismert, de úgy gondolják, hogy a diabéteszes családi anamnézis, a hasnyálmirigyet károsító vírusok és autoimmun folyamatok (ahol a szervezet saját immunrendszere elpusztítja a béta-sejteket) is szerepet játszanak a kialakulásában. Az 1. típusú diabétesznek számos egészségre kiható komplikációja lehet, hamarabb, mint más típusú diabéteszes megbetegedésnél. Például az 1. típusú diabéteszesek kb. 40%-ában alakul ki súlyos veseprobléma, amely 50 éves kor körül veseelégtelenséget okoz.

A 2. típusú diabéteszesek,akiket nem inzulinfüggő vagy felnőttkori diabéteszesekként ismerünk, termelik a saját inzulinjukat, de nem a szervezetük igényének megfelelő mennyiségben, vagy a szervezetük ellenállóvá válik az inzulin hatásával szemben. A diagnózis idején, a 2. típusú diabéteszeseknek gyakran magas vércukor- és magas inzulinszintje van, de nincs semmilyen tünetük. A diabéteszes esetek 90%-a az USA-ban 2. típusú. Általában későbbi életkorban fordul elő túlsúlyosoknál, keveset mozgóknál, valamint 45 éves életkor felett.

Kockázati tényezők:

  • Elhízás

  • Mozgáshiány

  • Diabéteszes családi anamnézis

  • Diabétesz előtti állapot

  • Etnikumok: afroamerikaiak, spanyol-amerikaiak, bennszülött amerikaiak, ázsiai-amerikaiak, csendes-óceáni szigetlakók

  • Terhességi diabétesz vagy ha a csecsemő 4 kg-nál nagyobb súlyú

  • Magas vérnyomás

  • Magas triglicerid-, magas koleszterin-, alacsony HDL-koleszterin-szint.

Mivel az amerikaiak egyre túlsúlyosabbakká válnak, és nem mozognak rendszeresen, a diagnosztizált 2. típusú diabéteszes esetek száma folyamatosan növekszik, és mind fiatalabb korban alakul ki.

A terhességi diabétesz a hyperglykaemia azon formája, amely állapotos nők egy részében fordul elő, rendszerint a késői terhesség időszakában. Az oka nem ismert, de úgy gondolják, hogy néhány placentából származó hormon növeli az anya inzulinnal szembeni ellenállását, emelkedett vércukorszintet okozva. A legtöbb nőt a terhesség 24. és 28. hete között szűrik terhességi diabéteszre. (Magyarországon a szűrés kötelező!) Ha terhességi diabéteszt találnak, és nem gondozzák, akkor a csecsemő a normál súlyúnál nagyobb lehet, alacsony cukorszinttel születhet és koraszülött lehet. Rendszerint a terhességi diabéteszhez társuló hyperglykaemia eltűnik a gyermek születése után, de mind a terhességi diabétesszel diagnosztizált nőnél, mind a gyermekeiknél megnövekedett kockázattal kell számolni a 2. típusú diabétesz kialakulását tekintve. Egy terhességi diabéteszes nőnél gyakran jelentkezik a következő terhességeknél is. 

A diabétesz előtti állapot egy új terminológia az emelkedett éhomi glükózszintre vagy a csökkent glükóztoleranciára. Mintegy 16 millió amerikait érintve, a diabétesz előtti állapotot a normálnál magasabb glükózszinttel jellemzik, de nem elég magassal ahhoz, hogy diabétesznek diagnosztizálják. A diabétesz előtti állapotban levőknek rendszerint nincs semmiféle tünetük, de ha nem tesznek semmit, hogy csökkentsék a glükózszintjüket, akkor magas kockázatuk van arra, hogy tíz éven belül diabétesz alakuljon ki náluk. A szakértők azt ajánlják, hogy bárkit, akinek 2. típusú diabéteszes kockázati tényezői vannak, ellenőrizzék a diabétesz előtti állapotra.

 

Jelek és tünetek

A diabétesz jelei és tünetei a hyperglykaemiával, hypoglykaemiával (ideiglenesen alacsony glükózszint) függenek össze, és a szövődmények diabéteszhez társulnak. A szövődmények összefügghetnek a zsírtermeléssel, vaszkuláris és mikrovaszkuláris sérülésekkel, olyan szervi sérülésekkel, mint pl. a vese (diabéteszes nephropathia), idegek (diabéteszes neuropathia), és a szem károsodása (diabéteszes retinopathia). Az 1. típusú diabéteszeseket gyakran diagnosztizálják súlyos akut tünetekkel, amelyek kórházi kezelést igényelnek. A diabétesz előtti állapotban, korai 2. típusú diabéteszeseknél és a terhességi diabéteszeseknél általában nincsenek tünetek. 

Hyperglykaemiás 1. és 2. típusú diabétesz tünetei:

  • Megnövekedett szomjúság

  • Megnövekedett vizeletürítés

  • Megnövekedett étvágy (az 1. típusnál súlyvesztés is tapasztalható)

  • Kimerültség

  • Émelygés

  • Hányás

  • Hasi fájdalmak (különösen gyerekeknél)

  • Homályos látás

  • Lassan gyógyuló fertőzések

  • Zsibbadtság, szúró fájdalom és lábfájások

  • Férfiak erekcióképtelensége

  • Menstruáció hiánya a nőknél

  • Gyors légzés (akut)

  • Öntudatvesztés, kóma (akut)


A küszöbönálló hypoglykaemia tünetei:
A diabéteszes beteg ideiglenes hypoglykaemiáját okozhatja túlzott mennyiségű inzulin véletlenszerű beadása, ha nem volt elegendő mennyiségű és összetételű az étkezése, vagy ha túl hosszú ideig várt az étkezéssel. Kimerítő tréning vagy a glükózszint ingadozása is okozhatja, amely az enyhén kompenzált diabétesz esetén fordul elő gyakrabban. A hypoglykaemiát a felismeréstől számítva a lehető leghamarabb kezelni kell, mivel gyors kialakulása eszméletvesztéshez vezethet.

 Tünetek:

  • Hirtelen heves éhség

  • Fejfájás

  • Szorongás

  • Izzadás

  • Zavartság

  • Reszketés

  • Gyengeség

  • Kettőslátás

  • Rángógörcsök

  • Kóma

 

Vizsgálatok

A glükóz (vércukor) mennyiségének meghatározása a diabétesz legfontosabb tesztje. Az éhomi glükóztesztet alkalmazzák a diabétesz és a diabétesz előtti állapot szűrésére és diagnosztizálására. Ez a hagyományos orvosi vizsgálat része, amennyiben valakinek a tünetei diabéteszre utalnak, és rutinvizsgálat, ha a sürgősségi rendelőben akut állapotú beteg jelentkezik.  

Az Amerikai Diabétesz Társaság ajánlásának megfelelően akár az éhomi glükóz (kb. 8 órás éhezés után) akár az orális glükóz-tolerancia teszt (OGTT) alkalmazható a diabétesz és a diabétesz előtti állapot diagnosztizálására, de a diagnózis megerősítésére a teszteket két különböző időpontban kell elvégezni. Az általuk javasolt OGTT magába foglalja az éhomi glükózt, amelyet a páciens standard mennyiségű (rendszerint 75 g) glükózt tartalmazó oldattal való megitatása követ, hogy a szervezetüket „próbára tegye”, majd két órával később egy másik glükózmeghatározás következik (terheléses vércukorvizsgálat). A terhességi diabéteszt egy szűrésként alkalmazott glükózpróba után diagnosztizálják, amelyet OGTT követ, ha a szűrés eredménye a normálistól eltérő.

Az orvosi vizsgálat során időnként random módon (alkalomszerűen) vizeletcsíkkal nézik a glükózt, a fehérjét és a ketont. Ha glükóz-, és/vagy fehérje-, vagy ketonürítés mutatkozik a vizeletcsíkkal történő vizsgálat elvégzésekor, akkor a páciensnek kezelendő problémája van. Ez csak szűrési lehetőség, de a monitorozáshoz nem elég érzékeny.

A diabéteszes betegnek naponta jó néhány alkalommal ellenőriznie kell saját vércukorszintjét, hogy meghatározza, mennyire magas vagy alacsony a szintje a normálhoz képest, és hogy az orvos utasításának megfelelően milyen módosításokat alkalmazzon a gyógykezelésében. Ez rendszerint elvégezhető egy csepp vérnek (egy kis szúróeszközzel nyerhető a bőr megszúrásával) a glükózcsíkra cseppentésével, amelyet a glükózmérőbe helyeznek, ez a kis gép a vér glükózszintjének digitális mérésére képes. (A készülék használatánál a használatra vonatkozó előírásokat szigorúan be kell tartani, mivel ennek hiányában hamisan alacsony, vagy magas eredményeket kaphatunk.)

Az A1c (hívják hemoglobin A1c-nek vagy glikohemoglobinnak is) egy olyan teszt, amelyet évente néhány alkalommal rendelnek az 1. és 2. típusú diabétesz monitorozására. Ez megmutatja az elmúlt 2-3 hónap átlagos vércukormennyiségét, és segít az orvosnak megállapítani, hogy a kezelési terv megfelelő-e a beteg vércukorszintjének a kívánt szinten belüli tartására.

A mikroalbuminteszt, amelyet gyakran mikroalbumin/kreatinin arányként is vizsgálnak, már a nagyon kis mennyiségű fehérjét is kimutatja a vizeletben (mikroalbuminuria). Ez a tünete a vesebetegség nagyon korai stádiumának. A mikroalbumint általában évente mérik.

A vizelet- és/vagy szérumketonteszt az akut hyperglykaemia tüneteit mutató, sürgősségi ellátásban részesülő beteg monitorozására és ketózissal kezelt beteg monitorozására alkalmas. Ketonképződés figyelhető meg, ha emelkedett a glükózszint és/vagy a szervezet inzulinmennyisége vagy az inzulin hatásossága csökken.

Néhány egyéb laboratóriumi teszt is alkalmas lehet a diabétesz monitorozására, a szervfunkció felmérésére és az előforduló komplikációk kimutatására. Ezek a következők:

A vesefunkció monitorozására:
Kreatinin Clearance, GFR, EGFR, CMP, BUN, Kreatinin, Mikroalbumin, Cystatin C

A koleszterin és más lipidek monitorozására:
Koleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, Trigliceridek, Lipidprofil

Az inzulintermékek monitorozására:
Inzulin, C-Peptide


 

Kezelések

Míg az 1. típusú diabétesz megelőzésére nincs mód, a 2. típusú diabétesz kockázata nagyban csökkenthető fogyással, testedzéssel és csökkentett zsírbevitelt biztosító egészséges diétával. A diabétesz előtti állapot felismerésével és a szükséges életmód-változtatással a vércukorszint a normálisra csökkenthető, így Ön a 2. típusú diabétesz kialakulását megelőzheti vagy jó néhány évvel késleltetheti. A vércukorszint normalizálásával szintén csökkenthető vagy megelőzhető az ér- és vesekárosodás.

Jelenleg a diabétesz nem gyógyítható, bár mérsékelt sikereket elértek már a sziget- (béta-) sejt-transzplantációkkal, mint egy lehetséges úttal az inzulintermelés helyreállítására. A diabéteszkezelés célja, hogy a cukorszintet a normálishoz közel tartsa, és célzottan törődjön bármely létrejövő progresszív vaszkuláris betegséggel (érkárosodással) vagy szervkárosodással.

A diagnózis felállításával egy időben alkalmazott diabéteszkezelés valamennyire eltér a folyamatos kezeléstől. Az 1. típusú diabéteszt gyakran akut állapotban diagnosztizálják, nagyon magas vércukorszinttel, kiegyensúlyozatlan elektrolitokkal, diabéteszes ketoacidózis állapotával (amikor a szervezet alternatív energiaforrásként zsírt bont le, amely toxikus ketonokat hoz létre a vérben), bizonyos fokú veseelégtelenséggel társulva. A legrosszabb esetben a betegek elveszíthetik eszméletüket és kómába eshetnek. Ez az állapot azonnali kórházi kezelést és szakértő gondozást igényel, hogy a szervezet normál egyensúlyát visszaállítsák.

A 2. típusú diabéteszesek esetenként ugyanezzel szembesülnek, ha figyelmen kívül hagyják a kezdeti tüneteket, ha elhanyagolják a folyamatos kezelést, ha olyan komoly stressz éri a szervezetet, mint a szívroham vagy stroke (szélütés) vagy egy fertőzés. A nagyon magas vércukorszint vagy kiszáradás erősítheti egymást, legyengüléshez, zavarodottsághoz, rángógörcsökhöz és hyperglykaemiás hiperozmotikus kómához vezet. Ez szintén súlyos állapot, amely azonnali kórházi kezelést igényel.

A folyamatos diabéteszkezelés a napi vércukorszint-monitorozás és -kontroll, a beállított egészséges diéta és a rendszeres testmozgás (a vércukorszint csökkentésére, a szervezet inzulinérzékenységének növelésére és a vérkeringés javítására) függvénye. Nagyon fontos az orvosával és a diabéteszgondozóval való szoros együttműködés, hogy a rendszeres laboratóriumi ellenőrzés megtörténjen (évente néhány alkalommal), amely magába foglalja az olyan monitorozási teszteket, mint a mikroalbumin és a hemoglobin A1c, és hogy a komplikációk azonnal kiderüljenek. Ezek a következők lehetnek:

  • Sebfertőzések, különösen a lábon. Lassan gyógyulhatnak, és ha haladéktalanul nem kezelik, akkor végső esetben amputációhoz vezethetnek. Gyakran agresszív és speciális beavatkozásokra van szükség és a betegnek konzultálnia kell diabéteszes sebspecialistával, egy olyan orvossal, akit arra képeztek ki, hogy a megváltozott sebgyógyulási képességgel rendelkező diabéteszes páciensekkel foglalkozzon.

  • Diabéteszes retinopathia, amely a szem károsodásához, leváló retinához és vaksághoz vezethet. Leggyakrabban lézersebészetet alkalmazhatnak a retina visszaillesztésére.

  • Húgyúti fertőzések, amelyek gyakoriak lehetnek és ellenállhatnak az antibiotikumkezelésnek. Megkésett vagy nem megfelelő kezelés esetén a vesekárosodás súlyosbodásához vezethet.

Az 1. típusú diabéteszesnek magának kell naponta jó néhány alkalommal ellenőriznie a vércukorszintjét, és az inzulint beadnia magának. (Az inzulin orálisan szedhető formában nem áll rendelkezésre, lebomlik a gyomorban, ezért a bőr alá kell befecskendezni.) A beteg táplálkozási szokásait és mindennapos tevékenységeit figyelembe véve kell beállítani az inzulin mennyiségét és típusát. Több inzulintípus létezik; némelyik gyors hatású és rövid időtartamú, míg mások lassabban hatnak, de hosszabb időtartamúak.

A legtöbb 1. típusú diabéteszes számára az igényeinek megfelelő inzulinkombinációt írják elő, ezért az ellenőrzés fenntartása néha kész kihívás lehet. Stressz, betegségek és fertőzések megváltoztathatják az inzulinszükségletet, és néhány 1. típusú diabétesz glükózszintje a nap folyamán gyorsan ingadozik. Az 1. típusú diabéteszes páciensek egy része szigorú kritériumok alapján lehetőséget kap inzulinpumpa használatára. Ez egy programozható kis szerkezet, amelyet a deréktájon viselnek, és a nap folyamán kis mennyiségű inzulint adagol (a bőr alatti tűn keresztül), közel hasonlóan a szervezet normál inzulintermeléséhez. Komplikációt okozó tényező lehet az, amikor az 1. típusú diabéteszes az idő során inzulinellenes ellenanyagot termel, és a szervezete úgy kezdi azonosítani a befecskendezést, mint egy „behatolót” és azon fog tevékenykedni, hogy eltávolítsa az inzulint, amely magasabb inzulindózist vagy más inzulintípusra való váltást tesz szükségessé.

Az 1. típusú diabéteszesek túl is „adagolhatnak”, azaz alacsony vércukorszint alakulhat ki, ha túl sok inzulint fecskendeznek be, túl sokáig maradnak táplálkozás nélkül, vagy ha az inzulinigényük váratlanul megváltozik. Tabletta vagy cukorka formájában glükózt kell magukkal vinniük, készenlétben arra, hogy a hypoglykaemia (alacsony vércukorszint) első jeleire bevegyék. Szintén javasolt a glükagon- (amely serkenti a máj glükózkibocsátását) injekció magukkal hordása, ha a beteg hypoglykaemiája nem reagál a szájon át bevett glükózra, vagy arra, hogy valaki más beadhassa, ha a beteg eszméletét veszti. Akut állapotok, mint a diabéteszes ketoacidózis vagy a veseelégtelenség általában, kórházi kezelést igényelnek.

A 2. típusú diabéteszes rendszerint naponta egy vagy két alkalommal saját maga ellenőrzi a glükózszintjét. A 2. típusú diabéteszesek több csoportba sorolhatóak, kezdve azoktól, akik a glükózszintjüket diétával és testedzéssel kontrollálják, azokig, akik naponta gyógyszereket szednek, valamint azokig, akiknek napi inzulininjekciókra van szüksége. Sokan végighaladnak ezeken a stádiumokon, ahogy a betegségük előrehalad. A szájon át szedhető gyógyszereket három csoportba sorolhatjuk: azok, amelyek a hasnyálmirigyet ingerlik, hogy több inzulint termeljen, azok, amelyek a szervezetet az általa termelt inzulinra érzékenyebbé teszik, és azok, amelyek lelassítják a szénhidrátok felszívódását a gyomorban (lelassítják a táplálkozás utáni vércukorszint-emelkedést). A 2. típusú diabéteszesek gyakran két vagy több ilyen gyógyszert szednek, és/vagy inzulininjekciókat kapnak – bármit, amivel a vércukorszint-normalizálást el lehet éri. 

Terhességi diabétesz esetén a leendő anyának módosított diéta szerint kell étkeznie, rendszeres testgyakorlatokat kell végeznie, és az orvos által javasolt gyakorisággal ellenőriznie kell a glükózszintjét. Ha további teendőre van szükség a klinikai állapot függvényéban, akkor inzulininjekciókat fog kapni (ebben az esetben szájon át szedhető gyógyszereket nem használnak). Rendszerint a diabéteszes állapot javul a szülés után, bár a nőnek nagyobb kockázata lesz a 2. típusú diabétesz kialakulására, és gondosan ellenőrizni kell az állapotát a következő terhességeknél. A születése után közvetlenül a csecsemőt is monitorozni kell a hypoglykaemia jeleire és bármely légzési nehézségre.

 

Felhasznált irodalom

MEGJEGYZÉS: A jelen cikk az eredeti, az Amerikai Egyesült Államokban kiadott, a Lab Tests Online szerkesztő bizottsága által rendszeresen felülvizsgált írás magyar nyelvre fordításával, és a magyar viszonyokhoz történő adaptálásával készült. A cikk alapját az irodalomjegyzékben felsorolt írások és a szerkesztő bizottság tagjainak szakmai tapasztalatai képezik. A cikk tartalmát mind az amerikai, mind a magyar szerkesztő bizottság időszakonként ellenőrzi, frissíti, ha szükséges újabb irodalommal kiegészíti. A kiegészítő forrásmunka a régiektől megkülönböztetve kerül közlésre. A legutolsó frissítés dátuma a cikk alján látható. 

A hivatkozott honlap címek a cikk írásakor valódi, működő honlapok voltak, hivatkozásuk nem reklám célból, hanem referenciaként szolgál. Az idők során a honlapok megváltozhatnak, tartalmuk elavulhat, ezt a Lab Tests Online szerkesztő bizottságai nem ellenőrzik. Ha egy címszó keresésekor egy link nem működik, célszerű felkeresni az eredő honlapot (pl. www.nih.gov vagy www.oek.hu), és ott keresni a kívánt szót.

 

Magyar nyelven további információ található a http://www.webbeteg.hu/cikkek/cukorbetegseg/122/mi-a-cukorbetegseg és http://www.webbeteg.hu/cikkek/endokrin/2445/diabetes-insipidus címeken.

 

S1
Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

S2
Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

S3
(1995-2004). Diabetes Mellitus [59 paragraphs]. The Merck Manual of Medical Information-Second Home Edition [On-line information]. Available FTP: http://www.merck.com/mmhe/sec13/ch165/ch165a.html?qt=Diabetes&alt=sh

S4
(2005 January). Diagnosis of Diabetes [31 paragraphs]. National Diabetes Information Clearinghouse, NIH Publication No. 05-4642 [On-line information]. Available FTP: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/diagnosis/index.htm

S5
All About Diabetes [19 paragraphs]. American Diabetes Association [On-line information]. Available FTP:  http://www.diabetes.org/diabetes-basics/?loc=GlobalNavDB and http://www.accessrx.com/resource-center/diabetes-and-intimacy/

S6
National Diabetes Fact Sheet [40 paragraphs]. Centers for Disease Control [On-line information]. Available FTP: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet.htm