Vérparaziták (2016.06.13.)


Vérparaziták

Bevezetés

Vérparaziták kifejezés alatt olyan, egysejtű paraziták, más néven protozoonok által okozott betegségeket értünk, melyekben a parazita elsősorban az emberi vörösvértestekben élősködik. Fejlődése során feléli a vérsejt anyagát és végül a széteső vérsejtből kiszabadulva képes továbbvinni a fertőzést.

A protozoonok Haemosporina osztályába a maláriát okozó Plasmodium-okat és a kutyabetegség kórokozójaként közismert Babesiá-kat soroljuk, utóbbiak egyes fajai azonban az embert is képesek megbetegíteni.

Malária

Az emberiség jelenős részét érintő, magas halálozással járó, és az orvostudományt sok megoldandó feladat elé állító járványos betegség a malária, melyet jelenlegi ismereteink szerint öt plazmódium faj, név szerint a P. falciparum, P. malariae, P.vivax, P.ovale és a közelmúltban felfedezett P.knowlesii okoz.  Szinte minden melegvérű állatnak van saját kórokozó plazmódiuma, azonban ezek jelen tudásunk szerint az embert nem betegítik meg.

A plazmódiumok fejlődésére jellemző, hogy életük során több gazdaszervezetben is élnek.  A plazmódiumok terjesztői és végső gazdái az Anopheles szúnyogok nőstényei. Az ember ú.n. köztigazdaként vesz részt a plazmódiumok kétszakaszos életciklusában.

A plazmódiumok ivaros szaporodása a szúnyogok gyomrában történik. Vérszíváskor a szúnyog nyálával fertőzőképes ún. sporozoiták jutnak az ember szervezetébe.  A sporozoiták a májban megtelepedve fejlődnek tovább. Fajtól függően 5-45 napig tarthat ez a szakasz, majd a májból kiszabaduló paraziták a vérbe jutva megfertőzik a vörösvértesteket.  A P. vivax és P.ovale esetében a paraziták egy része a májban „alvó” alakban meghúzódik. Ezen alakok reaktiválódása tehető felelőssé az első fertőzés nem komplett kezelését követően évekkel, akár évtizedekkel később újra jelentkező tünetekért, melyeket relapszusoknak nevezünk.

A fertőződés és a májban történő szaporodás lényegében tünetmentesen zajlik. A maláriára legjellemzőbb tünetek, a hidegrázás és magas láz a nagy mennyiségű megfertőzött vörösvértestek együttes szétesésekor, a paraziták tömeges kiszabadulásakor jelentkeznek.

A kiszabaduló paraziták egy részéből ivaros alakok fejlődnek, míg többségük újabb vörösvértesteket fertőz. Ettől kezdve a beteg mindaddig fertőzőképes marad, amíg a vérében szabad paraziták vagy fertőzött vörösvértestek találhatók. A fertőzés másik emberre terjedhet szúnyogok által, de fertőzött vér transzfúziójával, vagy vérrel szennyezett eszközökkel (tűkkel) is átvihető. Várandósok magzata a méhlepényen át fertőződhet.

Tünetek

A megbetegedés klinikai tünetei és laboratóriumi eltérései a szervezet kórokozókra adott válaszreakciójából, a széteső vörösvértestek bomlástermékeiből, a veseszerkezet vérfesték általi eltömeszelődéséből és a hajszálérhálózat számos szervben megjelenő elzáródásaiból következnek.

Valamennyi malária-formára jellemző a hidegrázással kezdődő magas láz, mely a kórokozó fajtájától függően 2-3-4 naponként ismétlődik. A legsúlyosabb formát a P. falciparum fertőzés hozza létre, rövid (7-10 napos) lappangási idővel, influenzaszerű bevezető tünetekkel. A lázrohamok 36-48 óránként is ismétlődhetnek, komoly fejfájás, izomfájdalmak, hányás, hasmenés, súlyos esetben a vizelet sötétre színeződése is társul hozzájuk.

Szemben az úgynevezett jóindulatú P. vivax, ovale , malariae fertőzésekkel, kezelés nélkül a P.falciparum malária - még fiatal betegben is -  rövid idő alatt végzetes lehet, a vesekárosodás és az agy apró ereiben létrejövő elzáródások, valamint a sok parazita által kiváltott  erős  gyulladásos reakciók következtében. Az újonnan felfedezett P. knowlesii a P.falciparum fertőzéshez hasonló, hirtelen, súlyos lefolyású betegséget okoz.

Laboratóriumi diagnózis

A diagnózis alapja a vérből készült festett kenetek mikroszkópos vizsgálata. A vért a lázroham alatt kell levenni.  Általában ún. vastagcsepp vizsgálattal együtt végezzük.  A vastagcseppben nagyobb mennyiségű vért vizsgálunk, és könnyebben megtaláljuk a parazitát akkor is, ha csak kevés van jelen. A vékony kenet vizsgálatával megfigyelhetők a különböző plazmódium-fajokra jellemző finom különbségek, melyek elemzésével a kórokozó pontosan azonosítható.

A pontos fajmeghatározásnak a kezelés megválasztásában van jelentősége. Súlyosan fertőzött vidékeken, vagy nagyobb területet bejárva többféle típussal is fertőződhet az utazó. A P. vivax és P.ovale fertőzések a májban megbúvó alvó alakok miatt ismételt kezelést igényelnek a kiújulás megelőzésére. A megfelelő gyógyszer megválasztásához fontos adat a beteg utazásainak ismerete. Honnan érkezett, merre járt, mivel utazott. Hasonlóan fontos megkérdezni, szedett-e megelőzésre szolgáló gyógyszereket (profilaktikumokat).

Már hazánkban is hozzáférhetőek az antigén kimutatáson alapuló immunkromatográfiás gyorstesztek, melyek használata gyorsíthatja a diagnózis felállítását (előzetes eredményt ad a gyakorlott vizsgáló megérkeztéig), azonban minden esetben el kell végezni a vérkenetek mikroszkópos vizsgálatát is.

A szervezet által a plazmódiumok ellen termelt ellenanyagok szerológiai módszerekkel történő kimutatása a diagnosztikában nem használatos eljárás, járványügyi és speciális szűrővizsgálatok részeként azonban hasznos információkat szolgáltathat egy embercsoport fertőzöttségére, átvészeltségére nézve. Az átvészeltség sajnos nem eredményez teljes védelmet az újabb fertőzéssel szemben.

Terápia

Az akut malária megelőzésében és kezelésében a chloroquin hatásossága és olcsósága miatt világszerte a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer. Ennek következtében azonban vannak országok, ahol a plazmódiumok jelentős része már rezisztens chloroquinra, így más szereket kell alkalmazni. Ilyenek például a kinin, fansidar, a mefloquin és az artemizin, a proguanil és a primaquin.  A P. ovale és P. vivax fertőzések kezelésében feltétlenül szükséges kiegészítő kezelés – általában primaquinnal – a májban megbúvó alakok elpusztítására.

A maláriával fertőzött területekre utazók számára rendelhető gyógyszer megválasztása attól függ, a meglátogatni kívánt területen milyen fajta kórokozók fordulnak elő, és van-e chloroquin rezisztencia. A gyógyszer szedését két héttel az utazás megkezdése előtt kell elkezdeni és a fertőzött terület elhagyása után 6 hétig kell folytatni.

Megelőzés

Nagy az egyén felelőssége a megelőzésben: az egzotikus területekre utazó érdeklődjenek az adott országban előforduló betegségekről és azok megelőzésének módszereiről (oltások, gyógyszeres megelőzés, egyéb módszerek).  Érdemes igénybe venni az OEK Nemzetközi Utazás-egészségügyi és Oltóközpontjának szolgáltatásait.

Egyéni védekezésként ajánlott a szúnyogriasztó szerek (kenőcsök, spray-k), szobai párologtatók és szúnyoghálók, védőöltözet alkalmazása.

A malária ellen, bár intenzív kutatások folynak, még nem áll rendelkezésre hatásos védőoltás.

Hazánkban az ötvenes évek közepe óta csak behurcolt esetek fordulnak elő. Nagyon fontos azonban, hogy külföldről, elsősorban trópusokról hazatérők lázas megbetegedéseinél mindig gondoljunk maláriára is. Az utazás tényét meg kell említeni a kezelőorvosnak, és szükség esetén infektológiai osztályra továbbítani a beteget a súlyos és maradandó szervi károsodások megelőzése céljából.

 

Babéziózis

A babéziózis világszerte előforduló megbetegedés, bár elsősorban vad és háziállatok betegségeként ismert.  Kórokozója a plazmódiumokkal rokon protozoonok, a Babesia fajok valamelyike.         Számos melegvérű állatban leírtak hasonló betegséget okozó Babesia fajokat, de ezek kevés kivétellel ritkán okoznak emberi betegséget.  A fertőzés átviteléért a különböző kullancsfajok felelősek.  A kullancsok utódaikra is átadják a fertőzést.

A parazita kullancscsípéskor jut a szervezetbe, ahol a vörösvértestekbe jutva tovább fejlődik, felélve annak tápanyagait és végül feloldva azt. A kiszabaduló paraziták újabb vérsejteket fertőznek meg, és néhány hét alatt kialakul az a parazitaszaporulat, amely már panaszokat és kifejezett tüneteket okoz. Leírtak transzfúzióval átvitt fertőzéseket, és néhány frissen fertőzött várandós magzatának fertőződését is.

A betegség a tünetmentes átvészeléstől az enyhe panaszokon át a súlyos, gyors romlású, életet veszélyeztető hevességű formáig igen különböző lehet. A betegség lefolyását elsősorban a beteg életkora, általános erőnléte és immunrendszerének épsége határozza meg.

Tünetek

A természeti környezetben szerzett fertőzések főleg a májustól októberig tartó „kirándulós” időszakban jelentkeznek. A megbetegedés klinikai tünetei közül a leggyakoribb az influenzaszerű panaszok mellett jelentkező, borzongással, hidegrázással kezdődő láz, mely akár a 40 °C-t is elérheti, és a maláriától eltérően nem periodikus jellegű. Társulhat hozzá fejfájás, fénykerülés, ízületi és izomfájdalmak, levertség, étvágytalanság, köhögés.  Súlyos esetben a vizelet sötétre színeződik a vörösvértestek szétesése miatt.  Az enyhébb lefolyású, ezért kezeletlen esetekben súlyos vérszegénység is kialakul.

Az Egyesült Államokban a B. microti szerepel fő kórokozóként.  A betegség előfordulása együtt jár a szintén kullancsok által terjesztett Lyme-kór előfordulásával, egyes területeken megközelíti a Lyme-os esetek gyakoriságát, azonban egészséges személyekben lefolyása általában enyhe.

Európában a kivizsgált esetek nagy többségében a B. divergens vagy B. venatorum volt a kórokozó, melyek a szarvasmarhákon illetve juhokon élősködő kullancsok parazitái. Elvétve előfordulnak kutyák kullancsai által terjesztett B. microti esetek is, de ezeket elsősorban idős, vagy gyengült immunrendszerű betegeknél írták le. Bár jelen van hazánkban is, a babesiózis még nem eléggé ismert kórkép az embergyógyászatban, ezért ismertebbé válásával egyre szaporodik majd a felismert esetek száma.

Laboratóriumi diagnózis

A diagnózis felállítása – hasonlóan a maláriához – a vérből készült festett kenetek mikroszkópos vizsgálatával történik. A különböző Babesia-fajok mikroszkóposan általában nem azonosíthatók.       A vörösvértestekben található paraziták sok tekintetben nagyon hasonlítanak a plazmódiumokra, de megfigyelhetők jellemző finom különbségek, melyek elemzésével azoktól elkülöníthetők. Fontos támpont a diagnózishoz a beteg kórtörténetének és a betegség lefolyásának ismerete. Elsősorban háziállatokkal, házi kedvencekkel, kutyákkal vagy kullancsokkal való találkozást keresünk az előzmények közt, de transzfúzióval is átvihető. Bizonyíték van arra, hogy különböző Babesia fajok szerte a világon, így a trópusi területeken is előfordulnak.  A hematológiai vizsgálatokhoz alkalmazott automaták nem képesek felismerni a fertőzött vörösvérsejteket, ezért babéziózis gyanújakor ezt fel kell tüntetni a kérőlapon, hogy hagyományos, szakértő által értékelt kenet is készüljön.  Negatív eredmények esetén érdemes néhány naponta megismételni a vizsgálatot. Hamarosan Európában is elérhetőek lesznek a nagy érzékenységű PCR vizsgálatok Babesia kimutatására.

Szerológiai módszerek elsősorban járványügyi felmérésekben használatosak, bár hasznosak lehetnek enyhe lefolyású, elhúzódó lázas kórformák felderítésében.  A mikroszkópos kép és a klinikai tünetek alapján felállított diagnózis hörcsög oltásával bizonyítható.

Terápia

Az enyhe tünetekkel járó esetek gyakran kezelés nélkül is lassan meggyógyulnak, azonban kialakulhat elhúzódó parazitahordozás a vérben. Ezért a felismert enyhe panaszokkal járó fertőzéseket is ajánlatos kezelni, hogy megelőzzük a vérszegénység kialakulását és fertőzés transzfúzióval történő továbbadását.

A kezelés antibiotikumok és parazitaellenes szerek kombinációjával történik.  Miután a babéziózis, mint emberi megbetegedés még nem túl közismert Európában, ajánlatos infektológiában járatos szakemberhez fordulni.

Megelőzés:

Babéziózis ellen nem rendelkezünk hatásos védőoltással.

Egyéni védekezésként ajánlott a kullancsriasztó szerek (kenőcsök, spray-k), használata, védőöltözet alkalmazása, a bőrfelület rendszeres ellenőrzése és a kullancsok szakszerű, mielőbbi eltávolítása.

Védekező rendszerében gyengült, transzplantált, daganatos betegegeknek, várandósoknak hívjuk fel a figyelmét kutyáik kullancs elleni szerekkel való rendszeres kezelésére és arra, hogy a bokros-füves, közismerten kullancsok által lakott területeket inkább kerüljék el. 

Internetes információk, irodalomjegyzék

www.oek.hu   Nemzetközi Utazás-egészségügyi és Oltóközpont

www.kullancs.hu

www.who.int/topics/malaria/en/

www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/malaria

www.cdc.gov/parasites/babesia

www. cdc.gov/malaria

1.       Az orvosi mikrobiológia tankönyve Szerk: Pál Tibor Medicina Könyvkiadó 2013

2.       Dr. Ternák Gábor: Utazás – egészség orvosoknak Spring Med Kiadó 2006

3.       Dr. Axmann Ágnes: Fertőző és trópusi betegségek Alexandra 2002

4.       VannierE, Krause PJ: Human Babesiosis N Engl Med 366;25 pp 2397-2407 jun 21, 2012

5.       J.Cox-Singh, T.M.E.Davis et al: Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life-threatening

6.       P.J.Krause, B.E. Gewurz, D.Hill et al:Persistent and relapsing Babesiosis in immuncompromised patients  Clin Infect Dis, 46 (2008), pp370-376

 

Szerző: Dr. Létay Erzsébet


Az utolsó módosítás dátuma  05.09.2016

Portálunk oldalai megfelelnek az egészségügyi információk megbízhatóságát és hitelességét garantáló HONcode előírásainak. Ezt: itt ellenőrizheti Portálunk oldalai megfelelnek az egészségügyi információk megbízhatóságát és hitelességét garantáló HONcode előírásainak. Ezt:
itt ellenőrizheti
.