A terhességi cukorbetegség diagnosztikájának fejlődése (2016.09.05)


A terhességi cukorbetegség diagnosztikájának fejlődése

 

A terhességi diabétesz a leggyakoribb metabolikus (anyagcsere) komplikáció a várandósság ideje alatt. A terhesség alatt felismerésre kerülő gesztációs (terhességi) diabetes mellitus (GDM) az összes terhességre vetítve közel 7% (1-14%).

 

A GDM-nek mind az anyára, mind a magzatra nézve súlyos következményei lehetnek kezeletlen esetben. Az anyai oldalon magas vérnyomás, preeclampsia (terhességi toxémia), császármetszés nagyobb valószínűsége és a terhesség után is fennálló diabétesz mellitus kialakulása a gyakoribb tünet. A magzat esetében macrosomia (szülési időre számított nagy magzati súly), újszülöttkori hipoglikémia, szülési trauma, veleszületett rendellenességek, magas bilirubin szint, alacsony kálcium szint vagy respiratórikus distressz (újszülöttkori légzési/keringési zavar) szindróma alakulhat ki.

 

Történelmi áttekintés:

Az első Bennewitz volt 1824-ben, aki egy terhessége alatt “olthatatlan szomjúsággal” és jelentős mennyiségű vizeletürítéssel, valamint a “vizelet mennyiségi és minőségi változásával” járó kórképet írt le. A páciens 3 egymás utáni terhességet viselt ki hasonló tünetek mellett, az egyik újszülött 5,5 kg súlyú volt. A vizelete nagy mennyiségű szacharint tartalmazott.

 

Később, 1882-ben Duncan 16 diabétesz tüneteit mutató nő 22 terhességét vizsgálta. A halálozási arány anyai részről 60%-os, magzati részről 47 %-os volt. Az alábbi következtetéseket vonta le ezekből az esetekből Duncan:

1.    diabétesz kialakulhat terhesség alatt

2.    létezhet olyan diabétesz, ami csak a terhesség ideje alatt áll fenn, máskor nem

3.    fokozhatja a császármetszés gyakoriságát a terhesség befejezéseként

4.    képes teherbe esni diabéteszes nő

5.    gyakran végződik a magzat halálával a diabéteszes terhesség

 

Ez az igen magas halálozási arány megmaradt az 1900-as évekig. Ekkor még az egyetlen diagnosztikai lehetőség a vizelet cukor meghatározás volt.

 

1898-ban Brocard azt találta, hogy a terhes nők kevésbé tolerálják a cukor fogyasztását, mint a nem terhes nők. Két órával 50 g cukor elfogyasztása után a terhes nők vizeletében 50%-ban, míg nem terhes nők esetében csak 11%-ban talált cukrot. Újabb terhességek során újra megjelent a vizeletben a cukor.

 

Az inzulin 1920-as felfedezése után Skipper azt találta, hogy bár az anyai halálozás csökkent, de a magzati nem. A halál okának a rossz metabolikus kontrollt tartotta. Túlfejlődött magzatok, veleszületett rendellenességek irányították figyelmét néhány fontos megállapítás felé, amik kis módosításokkal ma is érvényben vannak:

1.    minden terhes nő, aki cukrot ürít a vizeletében kivizsgálandó

2.    császármetszés szükséges nagy magzat esetén

3.    amint lehet, az anyatejes táplálást el kell kezdeni

 

Az 1950-es évek alkották meg a GDM nevezéktanát, illetve Dr. Priscilla White által egyfajta klasszifikációt, amit többször módosítottak és kiegészítettek.

 

Szűrés:

 

A GDM azon kórképek közé tartozik, ami multidiszciplináris együttműködés nélkül eredményesen nem kezelhető. A GDM-es betegek kezelésében szülész-nőgyógyász, diabetológus, labordiagnoszta és gyerekgyógyász együttműködése szükséges.

 

Az első szűrővizsgálat Wilkerson nevéhez fűződik, aki 1957-ben javasolta a 3 órás OGTT (orális glükóz tolerancia teszt= éhomi vércukorszint mérés után adott mennyiségű cukor elfogyasztása mellett adott időpontokban mért vércukorszintek elemzése) elvégzését olyan pácienseknél, akiknek a családjában előfordult diabétesz, terhességi glükózuriájuk és nagy súlyú magzatuk volt. Ezen rizikóval nem rendelkező terheseknél elégségesnek tartották az 1 órás OGTT végzését 50 g cukor elfogyasztása után.

 

 

Teszt

Vércukor 1 órás

Wilkerson

50 gOGTT

<7,2 mmol/l

 

 

A labordiagnoszta feladata nem volt könnyű ebben az időben, hisz a meghatározásokat teljes vérből végezték és nem csak kizárólag a cukrot mérte a reakció. A módszer finomítását ezért a következő évtizedre Mahan és O’Sullivan munkássága alapján végezték. 750, főleg második és harmadik trimeszterben lévő terhes nő 100 g cukorral végzett OGTT eredményei alapján azt találták, hogy a terhes nők 2. és 3. órás vércukor szintje magasabb, mint a normál, nem terhes nőké. Ezzel igazolódni látszott, hogy a terhes nőknek károsodott a glükóz toleranciájuk.

 

 

Teszt

Éhomi vércukor

1 órás vércukor

2 órás vércukor

3 órás vércukor

Mahan & O’Sullivan

100 gOGTT

(teljes vér)

5 mmol/l

9,2 mmol/l

8 mmol/l

6,9 mmol/l

 

 

Tehát a teljes vérből Somogyi módszerrel mért vércukor szintek közül, ha már kettő a fenti értékeken kívül esett, akkor a GDM diagnózis kimondható volt.

 

A következő években a labordiagnosztika fejlődésével az értékek újabb finomítása következett. Mivel a plazma/szérum glükóz koncentrációja 14-15%-al magasabb, mint a teljes vér glükóz koncentrációja, így a technika fejlődésével újra kellett gondolni a referencia értékhatárokat. Új meghatározási módszerek, új analizátorok segítették a diagnosztikát.

 

Létrehozták az első nemzetközi workshop-ot a GDM diagnosztikai kérdések egységesítésére, amit 1979-ben Chicagóban rendeztek. Annak ellenére, hogy már az ötödik ilyen nemzetközi workshop-ot tartották 1979 és 2005 között még mindig nem volt konszenzus az optimális GDM határértékekben. Innentől számtalan módosítás és ajánlás következett, melyből párat az alábbi táblázat tartalmaz.

 

 

Teszt

Éhomi vércukor

1 órás vércukor

2 órás vércukor

3 órás vércukor

Diagnosztikus kritérium

NDDG* 1979

100 gOGTT

(plazma)

 5,8 mmol/l

10,5 mmol/l

9,2 mmol/l

8 mmol/l

2 vagy több limit felett

Carpenter 1982

100 gOGTT

(plazma-enzimatikus)

 5,3 mmol/l

10 mmol/l

8,6 mmol/l

7,7 mmol/l

2 vagy több limit felett

WHO** 1998

75 gOGTT

(plazma)

 7 mmol/l

-

7,7

-

1 limit felett

ADA***2004

100 gOGTT

 

 5,3 mmol/l

10 mmol/l

8,6 mmol/l

7,7 mmol/l

2 vagy több limit felett

ADA 2009

100 gOGTT/75 g OGTT

 

 5,3 mmol/l

10 mmol/l

8,6 mmol/l

-

2 vagy több limit felett

ADA 2011/IADPSG ****2010

75 gOGTT (plazma)

 

 5,1 mmol/l

10 mmol/l

8,5 mmol/l

-

1 limit felett

 

*National Diabetes Data Group,**World Health Organization, ***American Diabetes Association, ****International Association of Diabetes Pregnancy Study Group

 

A GDM terhesség alatti diagnosztikájában igen fontos lépés volt a HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) tanulmány, melyben közel 23 000 terhesség kimenetelét vizsgálták. A 24-32. terhességi hét között elvégezték a 75 g-os OGTT-et, valamint az elsődlegesnek ítélt kimeneti jellemzőket is megvizsgálták. Ezek a következők voltak:

1.    90 percentilisnél nagyobb születési súly

2.    császármetszés

3.    újszülött hypoglikémiája

4.    újszülött hiperinsulinémia (köldökzsinór vér C peptid szint)

 

2010-ben a HAPO vizsgálat eredményeire építve egy nemzetközi munkacsoport (IADPSG= International Association of Diabetes Pregnancy Study Group) az alábbi kritériumrendszert állította fel:

 

IADPSG 2010

Teszt

Éhomi vércukor

1 órás vércukor

2 órás vércukor

Diagnosztikus kritérium

manifeszt diabétesz

 

 7 mmol/l

-

-

és/vagy random vércukor 11,1 mmol/l felett

és/vagy HbA1c6,5 % felett

GDM

75 gOGTT (plazma)

 

 5,1 mmol/l

10 mmol/l

8,5 mmol/l

1 limit felett

terhes nő

24-28 terhességi héten 75 g OGTT 2 órás

 

 

 

 

 

 

Ezen új határértékek, illetve a 2 helyett 3 ponton történő értékelés, a GDM-el diagnosztizált páciensek számát drasztikusan megnövelte. Magyarországi adatok alapján közel megkétszerezte. (AZ USAban 7%ról 18%-ra nőtt.)

 

AZ IADPSG új határértékeket elfogadta a WHO, az ADA, valamint az európai nőgyógyászok szövetsége is. Sok országban, köztük Kanadában, Németországban, Olaszországban, Kínában és Ausztráliában adaptálták az IADPSG kritériumokat. Még sincs egyetértés. Hatalmas vita zajlik a diagnosztikai határértékek világszerte történő egységesítése okán.

AZ USA-ban 2011-ben az ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist), az amerikai nőgyógyászok szövetsége úgy találta, hogy az új értékekkel megnövekedett GDM-es terhességek száma csak növeli az egészségügyi költségeket, de nem bizonyított, hogy klinikailag szignifikáns módon javítaná az anyai és a magzati kimenetelét a terhességeknek. Így ők továbbra is a jelenleg érvényben lévő 2 lépéses módszert ajánlják:

 

 

Teszt

Éhomi vércukor

1 órás vércukor

2 órás vércukor

3 órás vércukor

Diagnosztikus kritérium

ACOG

1. lépés: 50 g cukor

 

7,7 mmol/l

 

 

Nem éhgyomorra kell az 50 g cukrot meginni!*

ACOG

2. lépés:100 g cukor

 

 5,3 mmol/l

10 mmol/l

8,6 mmol/l

7,7 mmol/l

2 vagy több limit felett

 

*Csak ennek pozitivitása esetén kell a 2. lépést elvégezni.

 

Hazánkban a szakma hasonló mértékben követi a nemzetközi ajánlásokat, a Magyar Diabetes Társaság (MDT) egy multidiszciplináris Diabetesszel Társuló Terhességgel Foglalkozó Munkacsoportot hozott létre. Az általuk megfogalmazott ajánlás 2016 februárjában jelent meg, ami a következőket tartalmazza:

 

 

1.  Teljes körű terhességi szűrés – a korábbi rendeleteknek megfelelően.

 

2.  Koraterhességben, a gravida első laboratóriumi vizsgálata során, manifeszt diabetes

szűrése, a terhes gondozás új szakmai javaslatának (EMMI rendelet) megfelelően.

Javasolt módszer: éhomi vércukorvizsgálat, random vércukor meghatározás.

Terhesség alatt felismert, manifeszt diabetes kórismézhető, ha

-  az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥7,0 mmol/l és/vagy

-  a random (tetszőleges időpontban vett) vércukor (vénás plazmában mérve)

≥11,1   mmol/l

 

3.  GDM szempontjából nagy kockázatú személyeken (életkor  >35 év, BMI > 30 kg/m2, diabetes előfordulása az első fokú rokonok között, anamnézisben korábbi szénhidrát-anyagcserezavar, terhelő szülészeti anamnézis [halvaszülés, koraszülés, méhen belüli

elhalás,  fejlődési rendellenességgel világra hozott gyermek, >4000g-os magzat

világrahozatala], ikerterhesség, asszisztált reprodukcióval létrejött terhesség) 

manifeszt diabetes kizárása után a 16-18. terhességi hét között 75 grammos OGTT

végzése gestatios hyperglykaemia felismerésére, a 4. pontban felsorolt értékelési

szempontokkal. Amennyiben ezen OGTT negatív eredményű, a 24-28. héten

megismétlendő.

 

4.  A terhesség 24-28. hetében 75 grammos OGTT végzése (amennyiben korábban

manifeszt diabetes kizárható volt). Gestatios hyperglykaemia áll fenn, ha

-  az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥5,6 mmol/l és/vagy

-  a kétórás érték ≥7,8 mmol/l

(A cukoroldat elfogyasztása előtt ujjbegyes vércukorméréssel tájékozódó vércukormérés

javasolt diabetes kizárására)

 

5.  Rizikócsoportba tartozóknál a 4. pontban felsoroltak szerint negatív OGTT esetén

egyéni mérlegelés alapján a terhesség 30-32. hetében ismételt vizsgálat mérlegelhető.

A terhesség alatt felismert bármely típusú glukóz anyagcserezavar intenzív,

interdiszciplináris diabetológiai szakellátást igényel. Szükséges az anyagcserezavar terhesség

utáni reklasszifikálása is.

 

Összefoglalva elmondható,, hogy a GDM egy viszonylag gyakori, mind az anyát, mind a magzatot súlyosan károsító állapot. Diagnosztikai bizonytalansága és a teljes konszenzus hiánya hűen tükrözi, hogy mennyire széles az orvos szakmai érintettség a kezelésben, illetve a minimális határérték változtatásával is  milyen nagy az eltérés a ráfordított egészségügyi költségek tekintetében. Abban azonban minden irányelv egyetért, hogy egy menedzselhető problémával állunk szemben, melynek a szoros követése és szűrése elengedhetetlen.

 

 

 

 

Irodalom:

 

 

1.       A Magyar Diabetes Társaság Diabétesszel Társuló Terhességgel foglalkozó Munkacsoportja tájékoztatója a terhesség alatti glukóz anyagcserezavarok felismerésére javasolt vizsgálatokkal kapcsolatban

2.       Historical facts of screening and diagnosingdiabetes in pregnancy
Carlos Antonio Negrato and Marilia Brito Gomes

3.       International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy
Boyd E. Metzger, Steven G. Gabbe, Bengt Persson, Lynn P. Lowe, Alan R. Dyer, Jeremy J.N. Oats, Thomas A. Buchanan
Diabetes Care Jul 2010, 33 (7) e98; DOI: 10.2337/dc10-0719

4.       New Consensus Criteria for GDM - Problem solved or a Pandora’s box?
Robert G. Moses
Diabetes Care Mar 2010, 33 (3) 690-691; DOI: 10.2337/dc09-2306

5.       https://arup.utah.edu/media/gdm/GDM%20Screening_ARUP-Final.pdf

 

 

Szerző: Dr. Kocsis Andrea


 


Az utolsó módosítás dátuma  05.09.2016

Portálunk oldalai megfelelnek az egészségügyi információk megbízhatóságát és hitelességét garantáló HONcode előírásainak. Ezt: itt ellenőrizheti Portálunk oldalai megfelelnek az egészségügyi információk megbízhatóságát és hitelességét garantáló HONcode előírásainak. Ezt:
itt ellenőrizheti
.